Registro Ceremonia - BETO KAMAQ

Para participar necesitamos por favor la siguiente información

Ceremonía a participar (Lugar y fecha)

1.- ¿Padece actualmente o tiene antecedentes familiares de alguna de estas dolencias?

Enfermedad cardiovascular Hipertensión arterial Condición psiquiátrica Operación reciente Lesiones físicas pasadas o actuales Epilepsia o asma NO, Ninguna de las Anteriores

2.- ¿Ha sido hospitalizado por enfermedades psiquiátricas?

Si No

3.- ¿Toma o ha tomado alguna vez ansiolíticos? Especifique

4.- ¿Es la primera vez que participa en una Ceremonia de Ayahuasca?

Si No

5.- ¿Ha probado alguna otra medicina ancestral? Especifique

Declaro que he leído y comprendido la información contenida en este formulario médico. Además, declaro que he respondido todas las preguntas anteriores de manera completa y honesta y que no he ocultado ninguna información que creo que podría ser importante. Mi salud general es buena.

En caso de ser positivas las respuestas de las preguntas 1,2 o 3 por favor comuníquese con el equipo organizador para realizar una entrevista previa a la inscripción y enviar recomendaciones especiales para su caso.